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新型冠状病毒肺炎防治专家意见 [复制链接]

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摘要

基于已有研究成果和我国前阶段抗疫经验,本文总结了目前新型冠状病毒肺炎病原学、发病机制、流行病学、临床特点、治疗原则、康复与预防以及防控措施等方面的进展和专家意见,以期对疾病防控和临床诊治工作提供借鉴和指导。

年12月以来,湖北省武汉市出现了新型冠状病毒疫情。年1月12日,世界卫生组织(WHO)将引起这次肺炎疫情的新型冠状病毒暂时命名为"新型冠状病毒(novelcoronavirus,-nCoV)"。年2月8日,中国国家卫健委将疾病命名为"新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)",英文名称"novelcoronaviruspneumonia(NCP)"。年2月12日,国际病毒分类委员会冠状病毒小组建议将新型冠状病毒正式命名为"SARS-CoV-2",同日WHO宣布,正式将这一疾病命名为CoronavirusDisease(COVID-19)。年2月22日,国家卫健委发布通告,将"新型冠状病毒肺炎"英文名称修订为"COVID-19",中文名称保持不变。根据我国国情和学术习惯,本文采用以下命名:疾病中文名称"新型冠状病毒肺炎"(简称"新冠肺炎"),疾病英文名称"COVID-19",病毒名称"SARS-CoV-2"。

作为急性呼吸道传染病,该病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》的乙类疾病按甲类传染病管理。目前,我国境内疫情已得到较好控制,但境外的发病人数呈上升态势,年3月11日,WHO正式宣布新型冠状病毒进入全球大流行状态。随着对疾病防控及诊疗经验的不断积累和全面认识,有必要汇总这些研究的成果和经验,指导防控和临床诊治工作。本文总结了目前COVID-19病原学、发病机制、流行病学、临床特点、治疗原则、康复与预防以及防控措施等方面的进展和专家意见。

一、COVID-19的定义、

病原学和发病机制

(一)定义

COVID-19是由新出现的严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)引起的急性呼吸道传染病。本病潜伏期多为1~14d,以发热、干咳、乏力为主要临床表现,多数患者临床症状轻微、预后良好;部分重症患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克。重症患者常合并心肌损伤、急性肾损伤等脏器功能损伤,可进展为多脏器功能衰竭。

(二)病原学

年12月,武汉出现不明原因的病毒性肺炎疫情后,国家卫生健康委指定中国疾病预防控制中心、中国医学科学院、军事科学院军事医学科学院、湖北省疾控中心、中国科学院武汉病毒研究所等作为平行检测单位,共同确定造成本次疫情的病原是新型冠状病毒,年1月8日宣布初步病原鉴定结果,并向全世界主动分享了病毒全基因组序列。国际病毒分类委员会(ITCV)将该病毒命名为"severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2(SARS-CoV-2)"。

SARS-CoV-2属于冠状病毒科β冠状病毒属,和SARS-CoV属于同一支系。病毒基因组序列比对显示,SARS-CoV2与SARS冠状病毒的同源性为79%左右,与MERS冠状病毒的同源性只有52%左右。与SARS-CoV相同,SARS-CoV-2也以血管紧张素转换酶II(ACE2)作为受体,后者广泛分布于肺、心脏、肾脏、胃肠道等多个器官。

(三)发病机制

研究结果表明,尽管大多数感染SARS-CoV-2的患者仅有轻症呼吸道症状,但约5%的患者进展为严重的肺损伤甚至多器官功能障碍,病死率达2%。从武汉SARS-CoV-2出现以来,我国学者进行了大量研究,目前对于COVID-19的疾病特征有了基本了解,但发病机制仍存在众多未知,有待进一步研究。

根据现有关于SARS-CoV-2以及既往关于SARS-CoV的研究结果,我们推测重症COVID-19发病机制为以下3个方面:(1)SARS-CoV-2病毒直接感染导致多器官功能损伤。尸检标本电镜检测结果显示,肺泡上皮细胞内存在大量病毒颗粒。此外,目前已有研究不仅从呼吸道标本中,而且从患者尿液及大便标本中分离出活病毒。(2)以细胞因子风暴和淋巴细胞减少为特征的宿主免疫反应失调也是重症COVID-19发病的重要机制。(3)SARS-CoV-2感染可以引起全身多脏器功能损害和凝血功能障碍等,这也参与了重症COVID-19的发病过程。

(四)病理改变

1.尸体解剖及大体所见:

双侧肺叶不同程度萎缩。切面可见肺含气量减少,不同程度实变;气管、主支气管、叶支气管内无明显分泌物潴留。大部分患者肺与胸壁粘连,以中下肺叶为重。

2.光镜所见:

肺内主要病理变化为肺泡腔内多量巨噬细胞、浆液性和浆液纤维素性渗出,伴肺泡腔内出血(图1);肺泡弥漫性损伤;肺泡肉质变;肺实变(图2);部分患者少量肺泡腔面透明膜形成;Ⅱ型肺泡上皮不同程度增生,肺泡间隔不同程度增宽,间质纤维组织增生,可见少量淋巴细胞浸润(图3);部分小气道(主要是细支气管和终末细支气管)黏液性分泌物潴留,甚至黏液栓形成。部分患者继发细菌感染,表现为病灶内以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润;少数患者继发真菌感染,表现为病灶内可见真菌菌丝和孢子。以上形态符合病毒性肺炎病理改变,可继发或复合其他病原微生物如细菌、真菌等感染。

▲图1~3COVID-19患者肺HE染色可见肺泡腔内多量巨噬细胞浸润,肺泡间隔内少量淋巴细胞浸润(图1,中倍放大);纤维组织显著增生,肺实变(图2,低倍放大);肺泡间隔内纤维组织增生变宽(图3,低倍放大)

二、COVID-19的流行病学

(一)传染源

目前认为,传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者。无症状或症状轻微的隐性感染者也可能成为传染源,这些患者难以及时诊断和隔离,容易造成社区中传染源的积累,导致控制疾病传播的难度增大。目前的研究证据提示处于潜伏期的患者可能存在一定的传染性,在恢复期早期的患者可以检测到病毒的存在,也可能具有一定的传染性。

(二)传播途径

目前认为,经飞沫传播和接触传播是主要的传播途径。病毒通过患者咳嗽、讲话时产生的飞沫传播,易感者吸入后导致感染。含有病毒的飞沫沉积在物品表面,经手接触到口腔、鼻腔、眼睛处等黏膜,进入呼吸道,导致感染。在相对封闭的环境中,长时间暴露于高浓度含病毒气溶胶的情况下,存在气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,存在粪-口传播风险,应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。母婴传播途径存在与否有待进一步研究。

(三)易感人群

COVID-19是一种新发传染病,人群对SARS-CoV-2缺乏免疫力,因而各年龄段人群均易感。老年人和患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病的人感染风险增加。患者和无症状感染者的密切接触者为高危人群。医务人员感染风险亦较高。

三、COVID-19的临床特点

(一)临床表现

潜伏期一般为3~7d,最短的为1d,绝大多数在14d之内。急性起病,早期可表现为发热、乏力,呼吸道症状以干咳为主,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症者经过7~10d后可能逐渐出现胸闷、呼吸困难,严重者并发急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是,部分重型、危重型患者可以起病隐匿,病程中可有中低度发热,或无明显发热。轻型患者症状轻微,表现为低热、乏力,可无肺炎表现。多数患者预后良好,少数患者病情危重者预后不良。

(二)实验室检查

1.一般检查:

发病早期白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率(ESR)升高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。重型、危重型患者常有炎症因子升高。

2.病原学及血清学检查:

(1)病原学检查:采集鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液及粪便等标本,采用实时逆转录PCR(RT-PCR)或第二代基因测序(NGS)方法行SARS-CoV-2核酸检测,下呼吸道标本(痰和气道抽取物)更加准确。(2)血清学检查:特异性lgM抗体多在发病3~5d后开始出现阳性,lgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

3.胸部影像学:

早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。胸部影像学表现没有特异性,必须结合临床表现动态观察,如短期进展明显、双肺多发病灶更支持诊断,但如果患者有肺部基础疾病,常与其他肺部病变不易鉴别,需借助其他检查证实。

四、COVID-19的诊断

(一)病原学诊断

1.RT-PCR和(或)NGS检测SARS-CoV-2核酸:

若鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中检测SARS-CoV-2核酸呈阳性,均可明确病毒感染。RT-PCR核酸检测是最常用、敏感度最高的COVID-19病原学诊断标准,目前敏感度在50%以上,但部分结果呈"假阴性",可能与标本取样不合格、样本RNA降解、不同提取试剂对最后提取到的核酸数量和质量有关。SAR-CoV-2病毒感染主要侵犯支气管上皮细胞和肺泡上皮细胞,应尽可能采用下呼吸道标本(痰或气道抽取物等)以更准确地反映病毒感染情况。合格的样本采集、尽快送检标本、规范检测操作流程、使用符合标准的检测试剂盒等均能有效提高样本检测的准确率。此外,切口平移法可用于SAR-CoV-2病毒的快速检测筛查。

2.血清学检测SARS-CoV-2特异性抗体:

SARS-CoV-2特异性IgM抗体多在发病后3~5d后阳性,可用于感染的早期诊断;IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上提高,感染病毒后2周开始产生,持续时间较长。血清抗体检测为《新型冠状病毒诊疗方案(试行第七版)》新增的病原学诊断依据,具有简便快速、价格低、易普及等优势,是SAR-CoV-2核酸检测的有效补充手段;但其存在早期检测不出的窗口期、敏感度相对较低等局限性。

(二)诊断标准和体系

COVID-19的确诊依据"流行病学史、临床表现、病原学证实"的综合诊断体系。作为一种严重的急性传染性疾病,流行病史在疾病诊断中尤为关键。COVID-19的平均潜伏期为1~14d,14d内有明确武汉及其他严重疫区旅居史是重要流行病学资料之一;发热、干嗽、气促等呼吸道症状是最典型的临床表现,超过86%的患者还有肺部影像学异常,肺部影像学表现具有复杂性和多样性特点,早期多表现为靠近双肺胸膜下的多叶段累及的斑片状、磨玻璃密度影,磨玻璃影中可有增粗的血管或有实变,局部有网格状小叶间隔增厚的表现,胸腔积液少见;随着病情进展,病灶范围可迅速扩大,实变会更明显。COVID-19患者的实验室检查指标,除白细胞正常或下降这一典型的病毒性肺炎表现外,多数伴淋巴细胞下降。病原学证实SARS-CoV-2感染仍是确诊的金标准。无症状携带者也具有一定传染性,且聚集性发病也提示临床医生应予以高度重视,需要动态观察和反复病原学检查。COVID-19诊断标准如下。

1.疑似病例:

应结合下述流行病学史和临床表现综合分析:(1)流行病学史:①发病前14d内有国内外疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;②发病前14d内与SARS-CoV-2感染者(核酸检测阳性者)有接触史;③发病前14d内曾接触来自国内外疫区或有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;④聚集性发病。(2)临床表现:①发热和(或)呼吸道症状;②具有COVID-19影像学特征;③发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现的任意2条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条。

2.确诊病例:

疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者可明确诊断:①实时RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性;②病毒基因测序,与已知的SARS-CoV-2高度同源;③血清SARS-CoV-2特异性IgM抗体和IgG抗体阳性,SARS-CoV-2特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

3.严重度分型:

(1)轻型:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。(2)普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现,但无呼吸困难或其他并发症。(3)重型:成人符合下列任何一条:①出现气促,呼吸频率≥30次/min;②静息状态下,指氧饱和度≤93%;③动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)≤mmHg(1mmHg=0.kPa)。高海拔(海拔超过m)地区应根据以下公式对PaO2/Fi02进行校正:PaO2/Fi02×[大气压(mmHg)/]。④肺部影像学显示24~48h内病灶明显进展50%者按重型管理。(4)危重型:符合以下情况之一者:①出现呼吸衰竭,且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

4.重症危险因素:

依据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》及《上海市冠状病毒病综合救治专家共识》结合最新临床研究,提出COVID-19普通型患者重症化的临床预警指标:(1)老年(年龄65岁);(2)伴有合并症,如高血压、糖尿病、冠心病等;(3)外周血淋巴细胞进行性下降,CD4+T淋巴细胞数/μl;(4)外周血炎症因子,例如IL-6、C反应蛋白(CRP)等进行性上升;(5)乳酸进行性升高,乳酸脱氢酶(lacticdehydrogenase,LDH)2倍正常值上限;(6)肺内病变在2~3d内明显进展50%;(7)代谢性碱中毒;(8)序贯器官功能衰竭评分(sequentialorganfailureassessment,SOFA)高;(9)入院时D-二聚体水平1mg/L等是重型的危险因素。

5.鉴别诊断:

对于COVID-19轻型患者,需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别,主要为普通感冒和流行性感冒。普通感冒以低热、卡他症状为主要表现,无季节性,人群普遍易感,一般具有自限性。流行性感冒则头痛、肌痛等全身症状较多,多在11月底至次年2月底流行。

对于普通型、重型及危重型患者存在不同程度的肺部浸润,要结合病史、辅助检查与影像学表现等与其他病毒性肺炎、非典型病原体等感染所致的肺炎,及其他非感染性肺病相鉴别。(1)其他病毒性肺炎:主要鉴别流感病毒、人禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、中东呼吸综合征冠状病毒及SARS病毒等所致病毒性肺炎,需结合流行病学史(如流行季节和疫区旅游史等)及临床特征和病原学检查结果。(2)非典型病原体肺炎:主要包括支原体、衣原体、军团菌所致的下呼吸道感染,发病多有聚集性。刺激性干咳为支原体感染较为特异的临床症状,呈进行性加重。衣原体肺炎与支原体肺炎临床表现类似,大多数预后良好,少数鹦鹉热衣原体感染可引起重症肺炎,需要警惕。军团菌流行病学史包括接触被污染的空调系统或水源等。临床常表现为相对缓慢的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症等。(3)非感染性肺病:包括急性间质性肺炎、机化性肺炎、肺水肿、肺泡出血、结缔组织疾病引起的继发性间质性肺炎,需要详细询问病史,结合相应临床表现、特异的实验室指标等进行鉴别。

五、COVID-19的治疗

(一)一般治疗

根据COVID-19临床分型进行分层治疗,轻症和普通型一般治疗,包括:(1)适当卧床休息;(2)支持治疗:保持一定能量摄入,保持水电解质和酸碱平衡,维持内环境的稳定。(3)注意生命体征监测,包括体温、呼吸、脉率和血氧饱和度。

(二)抗病毒治疗

目前尚无治疗COVID-19的有效抗病毒药物。WHO根据现有的研究证据列出亟待优先评价的候选抗病毒药物,包括瑞德西韦(Remdesivir)、洛匹那韦/利托那韦单药或联合干扰素等。瑞德西韦对冠状病毒的体外抗病毒活性较强,SARS和MERS动物实验结果均显示出良好的抗病毒效果,且已有临床试验的数据显示其安全性良好。目前我国正在进行两项随机、对照、双盲临床研究分别针对轻中症和重症的COVID-19患者,以期获得瑞德西韦可靠的疗效与安全性结果(临床试验注册号分别为NCT、NCT)。洛匹那韦/利托那韦虽然无SARS-CoV-2的体外研究数据,但其在SARS和MERS的体外和体内均积累较为充足的研究证据。年SARS流行期间,我国香港学者采用回顾性队列研究发现,与例利巴韦林单药治疗相比,洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林联合治疗的41例SARS患者发生ARDS或死亡的风险更低。年沙特启动了一项洛匹那韦/利托那韦联合干扰素-β治疗MERS-CoV患者的随机对照试验(NCT),研究尚在艰难招募中。中国肺炎研究网牵头组织开展的一项洛匹那韦/利托那韦的随机、开放、对照的研究结果显示,洛匹那韦/利托那韦存在一定的临床效果但获益并不令人满意,仍需更多的研究确认该药物的疗效(ChiCTR)。需要注意洛匹那韦/利托那韦与其他通过细胞色素P代谢的药物的相互作用,重点

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